Tuntutan bayaran balik ditolak atas alasan deduktibel

Ringkasan Kes

Encik Omar telah menjalani pembedahan Apendektomi di hospital dengan kos sebanyak RM13.000. Syarikat Insurans F walau bagaimanapun telah menolak tuntutan pembayaran balik kemasukkan hospital yang dikemukakan oleh beliau atas alasan ianya tertakluk kepada peruntukan polisi berkenaan ‘deduktibel perlindungan sendiri’. 

Encik Omar tidak berpuas hati dengan keputusan Insuran F lalu merujuk pertikaian ini kepada pihak OFS.

 

Siasatan dan Penemuan Utama

Kami mendapati bahawa pelan insurans serta opsyen yang dipilih oleh Encik Omar memperuntukkan bahawa beliau          tertakluk kepada deduktibel sebanyak RM15,000. Deduktibel merupakan jumlah yang harus dibayar oleh pemegang polisi  (berdasarkan pelan dan opsyen pilihan ) sebelum syarikat Insurans menampung bayaran perubatan selebihnya. Ini bermakna Encik Omar perlu menanggung RM15,000 pertama daripada kos rawatan perubatan dan Insurans F pula bertanggungjawab untuk menampung lebihan kos yang wujud atau pada bill-bill seterusnya.

 

Syor               

Kos rawatan Encik Omar adalah sebanyak RM13,000 dan berdasarkan pelan dan opsyen deduktibel beliau sebanyak RM15,000, kos rawatan tersebut perlu ditanggung oleh dirinya sendiri. Memandangkan tidak terdapat sebarang lebihan dari keseluruhan kos rawatan, Insurans F tidak bertanggungjawab untuk menjelaskan sebarang bentuk bayaran kepada beliau. 

Mengambil kira semua perkara, kami telah mengeluarkan Syor bersetuju dengan keputusan Insurans F dan menolak tuntutan Encik Omar.

Encik Omar memaklumkan bahawa beliau menerima Syor OFS dan bersetuju menutup kes ini.