Tom telah pengsan dan terjatuh, menyebabkan retakan mampatan pada tulang belakangnya di bahagian T11. Bagi membantu proses pemulihan, doktor yang merawatnya telah mengesyorkan penggunaan pendakap Thoracolumbar selama tiga bulan.

Walau bagaimanapun, penanggung insurans telah menolak tuntutan bayaran balik kos pendakap tersebut kerana menganggap pendakap Thoracolumbar sebagai alat prostetik luaran, dimana ia termasuk dalam klausa pengecualian umum polisi yang dinyatakan seperti berikut:

“Kontrak Tambahan ini tidak akan membayar sebarang manfaat yang timbul daripada atau dipercepatkan oleh, secara langsung atau tidak langsung, sepenuhnya atau sebahagiannya oleh:

3.4 Pembedahan dan/atau rawatan berkaitan tujuan plastik/kosmetik, berkhatan, pemeriksaan mata, cermin mata dan pembiasan atau pembetulan pembedahan rabun (Radial Keratotomy atau Lasik) dan penggunaan atau perolehan prostetik luaran, peralatan luaran atau alat pembetulan seperti anggota palsu, alat bantuan pendengaran, alat pacu jantung dan preskripsi berkaitannya.”

PENEMUAN KAMI

Ombudsman berpendapat bahawa klausa pengecualian merujuk kepada peranti yang direka bentuk untuk menggantikan fungsi yang hilang, manakala pendakap Thoracolumbar merupakan sebahagian penting daripada pelan rawatan, bukan alat pengganti.

Dengan menggunakan prinsip undang-undang “noscitur a sociis”, FMOS menekankan bahawa istilah “peralatan luaran” perlu ditafsirkan dalam konteks alat menggantikan fungsi yang hilang. Polisi insurans tersebut haruslah ditafsirkan berdasarkan prinsip komersial yang wajar dan munasabah, seperti dalam kes Syarikat Uniweld Trading v The Asia Insurance Co Ltd (1996) 2 MLJ 1600.

Dalam erti kata lain, penanggung insurans tidak sepatutnya menggunakan tafsiran yang sempit dan terlalu literal terhadap polisi sebagai alasan untuk menolak perlindungan ke atas risiko utama. Penanggung insurans harus mengutamakan kepentingan pelanggan dan memastikan perlindungan yang sewajarnya terhadap kerugian yang mungkin berlaku.

Merujuk kepada kes terdahulu McCann v Switzerland Insurance Australia Ltd (2000) 203 CLR 579, polisi insurans perlu memenuhi tujuan kontrak. Dalam polisi kemalangan peribadi, rawatan untuk kejadian yang dilindungi seharusnya layak untuk pembayaran. Dalam kes ini, doktor yang merawat menjelaskan bahawa penggunaan pendakap Thoracolumbar adalah untuk menyokong proses pemulihan tulang belakang yang cedera. Oleh itu, Tom sebagai orang awam, tidak boleh dipersalahkan kerana keputusan untuk menggunakan pendakap tersebut bukan dibuat olehnya.

KEPUTUSAN

Berdasarkan semua alasan di atas, Ombudsman memutuskan kes ini memihak kepada Tom, dan menyatakan bahawa adalah adil dan munasabah untuk penanggung insurans menanggung kos pendakap Thoracolumbar tersebut.