Penanggung insurans Ella telah menolak tuntutan kemasukan ke hospital atas alasan penyataan tidak benar, kerana Ella gagal mendedahkan sejarah penyakit asma bronkial sejak kecil dalam Borang Cadangan. Penanggung insurans berpendapat bahawa Ella sepatutnya mendedahkan keadaan perubatannya melalui soalan berikut:

Soalan Pengisytiharan Kesihatan 1:

Adakah anda menghidap penyakit kanser, tumor atau sista, diabetes, penyakit jantung atau gangguan salur darah serta peredaran darah (penyakit yang melibatkan sistem salur darah, arteri, vena, kapilari serta sel darah, platelet, plasma dan komponennya), penyakit yang telah didiagnosis sejak kecil atau gangguan pada tulang, sendi atau otot?

PENEMUAN KAMI

Menurut Jadual 9 di bawah Akta Perkhidmatan Kewangan (FSA) 2013, penanggung insurans perlu mengemukakan soalan yang jelas dan tepat dalam Borang Cadangan untuk mendapatkan maklumat yang diperlukan bagi tujuan penilaian risiko.

Kami mendapati bahawa Borang Cadangan penanggung insurans tidak mengandungi soalan khusus yang memerlukan Ella untuk mendedahkan keadaan asma bronkial, sebaliknya hanya bertanya secara umum tentang "penyakit yang telah didiagnosis sejak kecil". Kami berpendapat bahawa soalan sebegini terlalu umum dan hanya wajar ditanya sebagai tambahan kepada senarai soalan khusus. Jika tidak, pihak yang diinsuranskan berhak menjawab berdasarkan makna literal soalan yang dikemukakan.

Memandangkan tiada soalan khusus mengenai asma bronkial, kewajipan Ella untuk mendedahkan maklumat tersebut adalah terhad. Beliau hanya perlu menjawab dengan munasabah terhadap soalan-soalan khusus daripada pihak penanggung insurans.

Dalam kes terdahulu Roberts v. Plaisted (1989) 2 Lloyd’s Rep. 341, mahkamah memutuskan bahawa apabila soalan dalam borang cadangan dirangka memberi penanggung insurans maklumat yang diperlukan, maka kewajipan pendedahan oleh pemohon yang diinsuranskan adalah terhad.

Berdasarkan faktor-faktor di atas serta kegagalan penanggung insurans untuk mematuhi kriteria yang dinyatakan dalam Perenggan 5 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, dakwaan penyataan tidak benar oleh Ella tidak boleh dijadikan alasan sah untuk menolak tuntutan.

KEPUTUSAN

Kami mengesyorkan agar penanggung insurans membayar balik perbelanjaan perubatan yang ditanggung semasa kemasukan ke hospital dan mengembalikan semula polisi kepada terma asal. Penanggung insurans akhirnya menerima syor tersebut, membayar tuntutan tersebut, dan mengaktifkan semula polisi Ella.