Raju telah dimasukkan ke Institut Kanser Negara kerana keadaan ‘Obesiti Melampau dengan Sindrom Metabolik, Isu Mekanikal dan Cholelithiasis’. Beliau membuat tuntutan di bawah manfaat Pendapatan Harian Hospital dan Pembedahan.

Namun, penanggung insurans menolak tuntutan tersebut atas alasan bahawa kemasukan ke hospital termasuk dibawah peruntukan polisi dalam tempoh menunggu 30 hari, Penyakit Tertentu, dan rawatan berkaitan penurunan badan.

PENEMUAN KAMI

Berdasarkan laporan perubatan, Raju telah mengunjungi Klinik Bariatrik untuk diagnosis ‘Obesiti Melampau dengan sindrom metabolik dan isu mekanikal’, yang pada asalnya telah didiagnosis dalam tempoh menunggu 30 hari. Semasa kemasukan ke hospital, imbasan ultrasound pada sistem hepatobiliari telah mendedahkan keadaan Cholelithiasis atau batu karang hempedu pada Raju.

Kami mendapati bahawa keadaan ‘Obesiti Melampau dengan sindrom metabolik dan isu mekanikal’ telah mula didiagnosis dalam tempoh menunggu 30 hari. Namun, keadaan batu karang hempedu hanya ditemui selepas tempoh menunggu 30 hari dan selepas tempoh 120 hari bagi klausa penyakit tertentu. Tambahan pula, doktor yang merawat tidak menyatakan bahawa Cholelithiasis berkaitan dengan keadaan obesiti melampau Raju; sebaliknya, ia dikesan secara kebetulan semasa pemeriksaan lanjut.

KEPUTUSAN

Dengan mengambil kira semua faktor, kami mengesyorkan agar penanggung insurans mempertimbangkan pembayaran tuntutan Raju secara prorata untuk keadaan Cholelithiasis. Pihak insurans bersetuju dengan syor ini dan kes tersebut telah diselesaikan secara baik.