Helen mendapatkan rawatan untuk satu lesi kecil di bahagian kiri pangkal pahanya yang telah wujud selama kira-kira dua tahun. Beliau berjaya menjalani prosedur pembuangan lesi tersebut secara pesakit luar di SJ Hospital.

Walau bagaimanapun, pihak insurans menolak tuntutannya dengan merujuk kepada pengecualian polisi bagi prosedur plastik dan kosmetik, termasuk pembuangan lesi benigna.

Pengecualian

Syarikat tidak akan membayar Manfaat Insurans seperti yang dinyatakan dalam Klausa 4.3.1 hingga 4.3.18 di bawah Lampiran ini akibat daripada, termasuk mana-mana perkara berikut sama ada secara langsung atau tidak langsung:

Pembedahan Plastik/kosmetik, berkhatan, pemeriksaan mata, cermin mata, dan pembetulan pembiasan atau pembedahan rabun jauh (Keratotomi Radial atau Lasik) dan penggunaan atau pemerolehan peralatan atau peranti prostetik luaran seperti anggota tiruan, alat bantuan pendengaran, alat pacu jantung yang diimplan dan preskripsinya;

PENEMUAN

Pemeriksaan histopatologi mengesahkan bahawa lesi tersebut merupakan ketuat seborrheic benigna, berukuran hanya 5mm tanpa bukti malignan, kesakitan, pendarahan, kegatalan, atau gangguan fungsi. Pembuangan tersebut dilakukan sebagai langkah berjaga-jaga kerana kebimbangan terhadap kemungkinan malignan.

Di bawah polisi ini, perlindungan adalah terhad kepada rawatan yang dianggap perlu dari segi perubatan untuk penyakit atau hilang upaya. Memandangkan lesi tersebut bersifat benigna dan tidak menunjukkan simptom, prosedur itu diklasifikasikan sebagai kosmetik dan bukannya perlu dari segi perubatan.

Pergantungan penanggung insurans pada klausa pengecualian untuk prosedur kosmetik dan plastik adalah selaras dengan susunan kata polisi dan terma kontrak.

KEPUTUSAN

Selepas semakan dibuat, pengurus kes memutuskan bahawa pergantungan penanggung insurans pada klausa pengecualian untuk prosedur kosmetik dan plastik adalah selaras dengan susunan kata polisi dan terma kontrak. Helen tidak memberi maklum balas kepada cadangan pengurus kes, dan kes itu ditutup.