Polly, seorang kanak-kanak berusia lima tahun, telah menjalani pembedahan implan koklea untuk merawat kehilangan pendengaran sensorineural bilateral yang teruk hingga mendalam. Ibunya, Emily, telah mengemukakan tuntutan penghospitalan dan pembedahan.

Penanggung insurans menolak tuntutan tersebut, dengan menegaskan bahawa implan koklea adalah peranti luaran yang serupa dengan alat bantu pendengaran dan oleh itu termasuk dalam pengecualian polisi.

Pengecualian

Kontrak Penghospitalan Tambahan tidak melindungi mana-mana penghospitalan, pembedahan atau caj yang disebabkan secara langsung atau tidak langsung, sepenuhnya atau sebahagiannya, oleh sesiapa sahaja (1) daripada kejadian berikut:

Pembedahan Elektif/Plastik/Kosmetik, berkhatan (kecuali berkhatan akibat jangkitan), pemeriksaan mata/pembedahan elektif untuk gangguan penglihatan akibat rabun dekat, rabun jauh atau astigmatisme atau keratotomi radial; semua pembedahan cermin mata pembetulan, kanta lekap atau kanta intraokular (kecuali kanta intraokular monofokal dalam katarak) atau penggunaan atau pemerolehan peralatan atau peranti prostetik luaran seperti anggota tiruan, alat bantu pendengaran dan preskripsi;

PENEMUAN

Polly didiagnosis dengan kehilangan pendengaran sensorineural bilateral pada Julai 2020, dengan otitis media sebelumnya pada tahun 2018. Dia menjalani implan koklea pada September 2021. Implan koklea ialah peranti neuroprostetik yang diimplan melalui pembedahan yang memintas struktur telinga yang rosak untuk merangsang saraf pendengaran.

Walaupun ia mempunyai pemproses luaran, komponen utama peranti tersebut adalah dalaman, diimplan melalui pembedahan, dan bersifat kekal. Kos utama melibatkan penghospitalan, pembedahan, anestesia, dan komponen implan.

Implan koklea dengan jelasnya berbeza daripada peranti luaran seperti alat bantu pendengaran, yang boleh dipakai atau ditanggalkan tanpa memerlukan pembedahan. Implan koklea dimasukkan sebahagiannya ke dalam telinga dan memerlukan pembedahan.

Pengecualian polisi menyebut peranti luaran, tetapi ia tidak mengecualikan peranti yang diimplan melalui pembedahan dengan jelas. Dengan menggunakan noscitur a sociis (prinsip undang-undang yang bermaksud "perkataan diketahui oleh syarikat yang disimpannya"), contoh yang disenaraikan dalam pengecualian, alat bantu pendengaran, anggota badan tiruan, semuanya bukan pembedahan dan sepenuhnya luaran. Oleh itu, sebarang ketidakpastian harus diselesaikan demi kepentingan pemegang polisi.

KEPUTUSAN

Selepas menyemak perkara tersebut, penanggung insurans mengakui kesahihan tuntutan dan bersetuju untuk menanggung kosnya. Emily menerima penyelesaian tersebut, dan kes itu diselesaikan secara baik.