Casper telah dimasukkan ke hospital akibat sakit dada iskemik dan mengemukakan tuntutan kos rawatan hospital. Penanggung insurans menolak tuntutan tersebut atas alasan bahawa keadaan tersebut diklasifikasikan sebagai anomali kongenital dan oleh itu dikecualikan di bawah Polisi.

Pengecualian

Syarikat tidak akan membayar Manfaat Insurans seperti yang dinyatakan dalam Klausa 5.1 di bawah Polisi ini bagi mana-mana perkara berikut, sama ada secara langsung atau tidak langsung:
Sebarang rawatan atau pembedahan untuk Keadaan Kongenital atau kecacatan, termasuk keadaan keturunan.

“Keadaan Kongenital” bermaksud sebarang keabnormalan perubatan atau fizikal yang wujud pada masa kelahiran atau keabnormalan fizikal neonatal yang berkembang dalam tempoh enam (6) bulan dari tarikh kelahiran. Ini termasuk semua jenis hernia dan epilepsi kecuali jika disebabkan oleh trauma yang berlaku selepas Tarikh Kuat Kuasa.

PENEMUAN

Angiogram koronari Casper menunjukkan diagnosis “myocardial bridge”, iaitu satu anomali koronari. Ia berlaku pada kira-kira 5% individu dan merupakan salah satu punca sakit dada iskemia yang diketahui.

ICD‑11 (Kod BA60.0) mengklasifikasikan penyambungan miokardium di bawah anomali arteri koronari, yang diiktiraf secara perubatan sebagai kongenital.

Walaupun keadaan Casper didiagnosis pada usia dewasa, anomali kongenital boleh menunjukkan simptom di kemudian hari. Takrifan dalam Polisi berkaitan dengan kewujudan semasa lahir, bukan masa diagnosis dibuat.

KEPUTUSAN

Ombudsman mengakui tahap keseriusan keadaan Casper, akan tetapi bukti perubatan mengesahkan bahawa "myocardial bridge" ialah anomali koronari kongenital.

Memandangkan Polisi secara jelas mengecualikan keadaan kongenital tanpa mengira bila simptom muncul, keputusan penanggung insurans untuk menolak tuntutan adalah selaras dengan terma Polisi. Keputusan adjudikasi memihak kepada penanggung insurans.