Lucy telah dimasukkan ke hospital akibat Hiponatremia (paras natrium darah rendah) ketika sedang melancong ke luar negara. Beliau mengemukakan tuntutan bagi perbelanjaan perubatan di bawah polisi insurans perjalanannya. Walau bagaimanapun, penanggung insurans menolak tuntutan tersebut atas dasar kemasukannya disebabkan oleh keadaan perubatan yang sedia ada, yang dikecualikan di bawah polisi tersebut.

PENEMUAN

Polisi tersebut dengan jelas menyatakan bahawa penanggung insurans tidak akan bertanggungjawab atas sebarang tuntuutan yang timbul daripada keadaan kesihatan yang sedia ada yang telah berlaku dalam tempoh satu tahun sebelum perjalanan, termasuk keadaan yang memerlukan rawatan, ubat-ubatan, atau menunjukkan simptom yang akan menyebabkan seseorang yang munasabah mendapatkan rawatan perubatan.

Berdasarkan klausa ini, penanggung insurans merujuk kepada rekod hospital yang menunjukkan bahawa Lucy telah mengambil Losartan bersama Hydrochlorothiazide (HCTZ), sejenis ubat yang berkaitan dengan paras natrium yang rendah. Atas dasar ini, pananggung insurans membuat kesimpulan bahawa kemasukannya ke hospital adalah berkaitan dengan keadaan sedia ada dan oleh itu perlindungan insurans dikecualikan.

Walau bagaimanapun, Lucy menjelaskan bahawa paras natrium rendah yang menyebabkan beliau dimasukkan ke hospital berpunca daripada muntah berterusan, pengambilan makanan yang tidak mencukupi, dan jangkitan saluran pernafasan atas yang dialaminya semasa perjalanan, bukannya disebabkan oleh ubat jangka panjang yang diambilnya.

Susulan sesi mediasi, dua surat penjelasan daripada hospital mengenai rawatan beliau telah diperolehi. Kedua-dua surat tersebut mengesahkan bahawa paras natrium Lucy adalah normal selama bertahun-tahun semasa mengambil HCTZ dan episod tersebut lebih berkemungkinan disebabkan oleh muntah akut dan pengambilan cecair yang tidak mencukupi sepanjang perjalanan.

KEPUTUSAN

Berdasarkan penjelasan perubatan tersebut, kami mendapati bahawa kemasukan Lucy ke hospital bukan disebabkan oleh keadaan sedia ada. Memandangkan penanggung insurans memikul beban untuk membuktikan bahawa pengecualian polisi terpakai, dan gagal membuktikannya dalam kes ini, pengecualian tersebut tidak boleh digunakan.

Selaras dengan prinsip insurans yang telah ditetapkan dan terma polisi, Ombudsman membuat keputusan yang memihak kepada Lucy.